แบบฟอร์มการขอรับความช่วยเหลือ

ชื่อ-สกุล*

เพศ*

ชาย

หญิง

ที่อยู่*

เบอร์โทรศัพท์*

ข้อมูลเบื้องต้น(เช่น มาจากพื้นที่เสี่ยงที่ไหน กักกันตัวจำนวนกี่วัน) หรือข้อมูลความต้องการในการช่วยเหลือ

รูปถ่ายประกอบการยื่นคำร้อง (เช่น รูปถ่ายบัตรประชาชน รูปถ่ายคำสั่ง หรือเอกสารหลักฐานอื่นๆ)

คำอธิบาย

แบบลงทะเบียนดังกล่าวนี้ เป็นแบบฟอร์มการขอรับความช่วยเหลือของประชาชนในเขตตำบลนาแก้ว ที่ประสงค์ขอรับความช่วยเหลือ กรณีต้องทำการกักกันตัวเองเนื่องจากกรณีของการระบาดไวรัสโควิด-19